Versicherungspflicht – welche Möglichkeiten gibt es?

Seit dem 01.01.2009 gilt auch in der privaten Krankenversicherung (PKV) eine Pflicht zur Versicherung. Demnach müssen sich Personen ohne Krankenversicherungsschutz, die grundsätzlich dem System der PKV zuzuordnen sind, privat versichern.

Für ein PKV-Unternehmen bedeutet die Versicherungspflicht, dass es die oben beschriebene Personengruppe zumindest in den sogenannten Basistarif aufnehmen muss. Das Unternehmen darf die Personen im Basistarif nicht aufgrund ihres Gesundheitszustandes oder etwaiger Vorerkrankungen ablehnen.

Wer nach Einführung der Versicherungspflicht zum 1. Januar 2009 noch ohne Krankenversicherung ist, muss bei einem späteren Vertragsabschluss mit Säumnis- und Prämienzuschlägen rechnen.

Das Gesetz (§ 5 SGB V) regelt, welche Personen in der GKV versicherungspflichtig sind. Danach unterliegen grundsätzlich der Versicherungspflicht:

• Arbeiter
• Angestellte*
• Auszubildende, die in einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis stehen
• Landwirte
• Künstler und Publizisten
• Studenten* bis zum 14. Fachsemester bzw. 30. Lebensjahr
• Behinderte Menschen
• Teilnehmer an berufsfördernden Maßnahmen/Arbeitslose*
• unter bestimmten Voraussetzungen auch Rentner

Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung bedeutet, dass sich die jeweilige Person zwingend in der gesetzlichen Krankenversicherung versichern muss.

Sie entsteht nach § 5 SGB V insbesondere in den folgenden Situationen:

• Arbeiter, Angestellte und Beschäftigte mit einem Einkommen unter der Versicherungspflichtgrenze (2024: 69.300 Euro; für Arbeitnehmer, die bereits am 31. Dezember 2002 ein Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze hatten und privat versichert waren, gilt die Grenze von 62.100 Euro im Jahr 2024)
• Erhalt von Arbeitslosengeld I oder Unterhaltsgeld
• Aufnahme eines Studiums

Die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) gibt an, welche Arbeitnehmer aufgrund ihres Jahreseinkommens versicherungspflichtig in der GKV sind („Einkommensberechnung zur JAEG“). Liegt das regelmäßige Arbeitsentgelt eines Arbeitnehmers unter der JAEG? Dann ist er versicherungspflichtig in der GKV. Im Jahr 2024 liegt die Versicherungspflichtgrenze bei 69.300 EUR.

Personen ab 55 Jahren, die in den letzten fünf Jahren nicht gesetzlich versichert waren, werden in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht mehr versicherungspflichtig und bleiben somit privat versichert. Diese Personen müssen dabei mindestens die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder nach § 5 Abs. 5 SGB V nicht versicherungspflichtig gewesen sein.
(§ 6 Abs. 3a SGB V)

* Unter bestimmten Voraussetzungen besteht die Möglichkeit, sich von der Versicherungspflicht befreien zu lassen: siehe Befreiung von der Versicherungspflicht in der GKV für Arbeitnehmer, Arbeitslose, Studenten.

Sie müssen von der privaten Krankenversicherung (PKV) in die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) wechseln, wenn Sie dort wieder versicherungspflichtig werden. Das kann unter bestimmten Umständen passieren, z. B. wenn das Einkommen unter die Jahresarbeitsentgeltgrenze fällt. Dann müssen Sie sich wieder gesetzlich versichern. Doch das bedeutet nicht, dass Sie Ihre private Krankenversicherung kündigen müssen. 

Sie wollen Ihre Alterungsrückstellungen nicht verlieren und weiterhin den bisherigen Gesundheitsschutz genießen? Und Sie würden später gerne wieder in die private Krankenversicherung zurückkehren? Dann gibt es drei Optionen für Sie:

1. Zusatzversicherung
   Ihr Gesundheitsschutz bleibt auch zu reduzierten Beiträgen erhalten, denn ein Teil Ihrer Alterungsrückstellungen wird auf den Monatsbeitrag der Zusatzversicherung angerechnet. Sie müssen sich keiner erneuten Gesundheitsprüfung unterziehen und haben keine Wartezeiten, wenn der gewählte Tarif dem bisherigen Leistungsniveau entspricht. Mit der Zusatzversicherung Mein Gesundheitsplan erhalten Sie einen individuell auf Sie angepassten Schutz.
2. Zusatzversicherung + Anwartschaft
   Wenn eine Rückkehr in die private Krankenversicherung absehbar ist, macht eine Zusatzversicherung, kombiniert mit einer Anwartschaft, Sinn. Auf diese Weise gehen die Alterungsrückstellungen nicht verloren. Sie werden im Gegenteil sogar weiter aufgestockt. Eine spätere Rückkehr in den alten Tarif ist genauso möglich – auch hier ohne erneute Gesundheitsprüfung.
3. Befreiung von der Versicherungspflicht
   Unter bestimmten Voraussetzungen können Sie sich von der Versicherungspflicht befreien lassen. Damit bleibt alles, wie es ist. Dieses muss im Einzelfall geklärt werden. Wir beraten Sie gern dazu. 

Bitte beachten Sie, dass Sie in diesem Fall gegenüber Generali ein Sonderkündigungsrecht innerhalb von drei Monaten ab Beginn der Versicherungspflicht wahrnehmen müssen, wenn Sie Ihren Vertrag rückwirkend zum Beginn der Versicherungspflicht in der GKV beenden möchten. 

Ab Beginn der Versicherungspflicht haben Sie also drei Monate Zeit, sich zu entscheiden. Mehr als genug, um die richtige Wahl zu treffen.

Was ist die JAEG?

Die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) wird auch Versicherungspflichtgrenze genannt. Die JAEG legt fest, ob Sie gesetzlich versichert sein müssen oder sich privat versichern können. 

Sind Sie angestellter Arbeitnehmer und Ihr Einkommen liegt oberhalb der JAEG, können Sie sich zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung (PKV) entscheiden. Sie gelten als versicherungsfrei und sind somit nicht mehr versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Liegt Ihr Einkommen unter der JAEG, müssen Sie sich in der gesetzlichen Krankenversicherung versichern.

Die JAEG ist nicht mit der sogenannten Beitragsbemessungsgrenze zu verwechseln. Darunter versteht man den Betrag, bis zu dem Arbeitsentgelt und Rente eines gesetzlich Versicherten für die Beiträge zur gesetzlichen Renten-, Arbeitslosen-, Kranken- und Pflegeversicherung herangezogen werden. Der Teil des Einkommens, der die Beitragsbemessungsgrenze übersteigt, bleibt für die Beitragsberechnung außer Betracht.

Wie hoch ist die JAEG?

Die JAEG wird jedes Jahr durch das Bundeskabinett neu festgelegt. Seit dem 1. Januar 2003 bestehen zwei unterschiedliche JAEGen: 

Allgemeine JAEG: 2024 = 69.300,00 Euro jährlich/5.775,00 Euro monatlich (2023 = 66.600,00 Euro/5.550,00 Euro)
Besondere JAEG: 2024 = 62.100,00 Euro jährlich/5.175,00 Euro monatlich (2023 = 59.850,00 Euro/4.987,50 Euro)

Die „besondere JAEG“ gilt nur für Arbeitnehmer, die am 31.12.2002 wegen Überschreitens der damals gültigen JAEG versicherungsfrei waren und zu diesem Zeitpunkt bereits in einer privaten Krankheitskosten-Vollversicherung versichert waren.

Woher wissen Sie, ob Ihr Einkommen oberhalb der JAEG liegt?

Ihr regelmäßiges Jahresbruttoeinkommen muss die JAEG mindestens erreichen. Neben dem monatlichen Bruttogehalt zählen auch regelmäßige Zahlungen wie etwa ein tarifvertraglich garantiertes Urlaubs- oder Weihnachtsgeld zu den im Rahmen der JAEG anrechenbaren Einkommensbestandteilen.

Wie berechnet sich das für die JAEG relevante Einkommen?

Für die Prüfung, ob die JAEG erreicht ist oder nicht, ist das Jahresarbeitsentgelt zu ermitteln. Darunter versteht man die voraussichtlichen Jahreseinkünfte aus der Beschäftigung. Diese berechnen sich wie folgt:

Voraussichtliche Brutto-Jahreseinkünfte aus der Beschäftigung

• Einnahmen, die kein Arbeitsentgelt sind (z.B. lohnsteuerfreie Zuwendungen wie Fahrtkostenerstattungen)
• Einnahmen, die unregelmäßig gezahlt werden (regelmäßig = mindestens einmal im Jahr)
• Familienzuschläge (z. B. Kinder- und Verheiratetenzuschläge)

= regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt

Was passiert, wenn Ihr Einkommen unter die JAEG sinkt?

Wenn sich Ihr Jahreseinkommen im Laufe des Jahres reduziert, beispielsweise durch einen Wechsel des Arbeitgebers, und dadurch Ihr Jahreseinkommen nicht mehr oberhalb der JAEG liegt, tritt bereits zum Zeitpunkt des Unterschreitens – und nicht erst mit Beginn des folgenden Jahres – Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung ein.

Möchten Sie weiter privat versichert bleiben? In bestimmten Situationen, zum Beispiel bei Erhöhung der JAEG, bei Arbeitslosigkeit oder bei Aufnahme eines Studiums, können Sie sich von der Versicherungspflicht in der GKV befreien lassen.

Ihr regelmäßiges Jahresbruttoeinkommen muss die jeweilige JAEG mindestens erreichen.

Wenn Sie während eines bestehenden Beschäftigungsverhältnisses mit einer Steigerung Ihres Jahreseinkommens rechnen, sodass Sie die JAEG überschreiten werden, gelten Sie mit Ablauf des aktuellen Kalenderjahres als versicherungsfrei und können zum nächsten 1. Januar zur Generali wechseln. Voraussetzung dafür ist, dass auch Ihr ab dem 1. Januar zu erwartendes Jahreseinkommen oberhalb der JAEG liegt.

Übersteigt Ihr Jahreseinkommen bereits seit mehr als einem Jahr die JAEG, aber Sie sind noch gesetzlich versichert? Dann gelten Sie als „freiwillig gesetzlich versichert“ und können jederzeit in die private Vollversicherung wechseln. Lediglich die Kündigungsfristen bei Ihrer Krankenkasse sind einzuhalten.

Übrigens: Selbstständige können jederzeit in die PKV wechseln – unabhängig von ihrem Einkommen.

Weitere Wechselmöglichkeiten unabhängig vom Einkommen bestehen bei Aufnahme eines Studiums, der Aufnahme einer Tätigkeit als Beamtenanwärter und für Beamte. 

Nach § 8 SGB V können Sie sich als Privatversicherter in bestimmten Situationen von der Versicherungspflicht befreien lassen:

• Die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) ändert sich zu Beginn des Kalenderjahres.
• Sie beziehen Arbeitslosen- oder Unterhaltsgeld. Voraussetzung: Sie waren in den letzten fünf Jahren nicht gesetzlich krankenversichert.
• Sie sind in Elternzeit und arbeiten höchstens 30 Stunden in der Woche.
• Während einer Pflegezeit oder Familienpflegezeit setzen Sie Ihre regelmäßige Arbeitszeit herab.
• Sie setzen Ihre Arbeitszeit auf die Hälfte (oder weniger als die Hälfte) der Arbeitszeit vergleichbarer Vollbeschäftigter herab. Voraussetzung: Aufgrund Ihres Einkommens sind Sie seit mindestens fünf Jahren versicherungsfrei.
• Wegen der Aufnahme eines Studiums oder durch ein im Studium vorgeschriebenes Praktikum werden Sie versicherungspflichtig.
• Zur Teilhabe am Arbeitsleben nehmen Sie an Leistungen teil.
• Aufgrund Ihrer Behinderung sind Sie in einer Einrichtung für behinderte Menschen tätig.
• Damit Sie weiterhin privat versichert bleiben, muss innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht ein Befreiungsantrag bei einer gesetzlichen Krankenversicherung gestellt werden.

Die Befreiung kann nicht widerrufen werden. Dies gilt solange, wie der die Versicherungspflicht auslösende Grund, der zur Befreiung geführt hat, noch andauert. Die Befreiung wird nur wirksam, wenn das Mitglied das Bestehen eines anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall nachweist. (§ 8 Abs. 2 S. 4 SGB V)

Möchten Sie weiter privat versichert bleiben oder sich erstmals privat versichern? In bestimmten Situationen, zum Beispiel bei Erhöhung der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG), bei Arbeitslosigkeit oder bei Aufnahme eines Studiums können Sie sich von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) befreien lassen.

Für Arbeitnehmer

Jährlich wird die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) mit Wirkung zum Beginn des neuen Jahres festgelegt. Die jährliche Anhebung kann dazu führen, dass die Pflichtgrenze über das individuelle Einkommen steigt. Dadurch entsteht eine Versicherungspflicht in der GKV.

Möchten Sie weiter privat versichert bleiben? Arbeitnehmer, die bisher versicherungsfrei waren und zum Jahreswechsel wegen Erhöhung der JAEG versicherungspflichtig werden, können sich befreien lassen. Damit können Sie die Vorteile einer privaten Krankenversicherung weiter nutzen.

Die Befreiung kann nicht widerrufen werden. Dies gilt solange, wie der die Versicherungspflicht auslösende Grund, der zur Befreiung geführt hat, noch andauert.

Für Arbeitslose

Grundsätzlich unterliegen Personen bei Eintritt von Arbeitslosigkeit der Versicherungspflicht in der GKV bzw. der sozialen Pflegepflichtversicherung (SPV), wenn sie Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe oder Unterhaltsgeld von der Bundesanstalt für Arbeit beziehen.

Privatversicherte können sich jedoch von der Versicherungspflicht in der GKV bzw. SPV befreien lassen und demnach ihre private Krankenversicherung (PKV) bzw. private Pflegepflichtversicherung (PPV) fortführen. Voraussetzung dafür ist, dass sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Arbeitslosigkeit privat versichert waren und dass für sie weiterhin privater Versicherungsschutz besteht, dessen Art und Umfang den Leistungen der GKV entsprechen. Die Befreiung ist innerhalb von drei Monaten nach Eintritt der Arbeitslosigkeit bei der Krankenkasse zu beantragen.

Für die Dauer des Bezuges der o. g. Leistungen von der Bundesanstalt für Arbeit werden auf Antrag die Beiträge zur PKV bzw. PPV zu 100 Prozent durch die Bundesanstalt für Arbeit übernommen – jedoch begrenzt auf die Höhe der Beiträge, die von dieser bei Versicherungspflicht für die GKV bzw. SPV zu tragen wären. Übersteigen die Beiträge zur PKV bzw. PPV den maximalen Zahlbetrag der Bundesanstalt für Arbeit, wird die Differenz dem Versicherungsnehmer in Rechnung gestellt. Dieser Zuschuss der Bundesanstalt für Arbeit wird übrigens nicht gezahlt, wenn es in der Bedarfsgemeinschaft bereits ein krankenversicherungspflichtiges Mitglied gibt, über das eine Familienversicherung erfolgen kann.

Wenn eine Befreiung von der Versicherungspflicht nicht möglich ist, ist die Fortführung des Versicherungsschutzes als Anwartschaftsversicherung zu empfehlen.

Für Studenten

Als Student an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule können Sie grundsätzlich zwischen privater Krankenversicherung (PKV) und GKV wählen.

Die Einschreibung als Student löst in der Regel eine Versicherungspflicht in der GKV aus. Möchten Sie eine private Krankenversicherung abschließen oder beibehalten, können Sie sich von der Versicherungspflicht befreien lassen. Damit können Sie die Vorteile einer privaten Krankenversicherung (weiter) nutzen. Für Studenten bieten wir spezielle Ausbildungstarife.

Die Befreiung kann nicht widerrufen werden. Dies gilt so lange, wie der die Versicherungspflicht auslösende Grund, der zur Befreiung geführt hat, noch andauert.

Ist eine Befreiung nicht möglich, müssen Sie Ihre Vorteile der privaten Krankenversicherung nicht verlieren:

• Sichern Sie Teile Ihrer angesparten Alterungsrückstellungen und die Möglichkeit, Ihre Vollversicherung zu den aktuellen Bedingungen und ohne erneute Gesundheitsprüfung wieder aufnehmen zu können. Entscheiden Sie sich für eine Anwartschaftsversicherung.
• Erhalten Sie sich den hochwertigen Krankenversicherungsschutz mit einer Zusatzversicherung.

In der Regel besteht diese Möglichkeit. Dabei ist zu beachten, dass für beide Versicherungen ein Beitrag zu entrichten ist, Leistungen jedoch jeweils aus einer Versicherung bezogen werden können. Jedes Mal, wenn Sie eine Behandlung im Krankenhaus, durch einen Arzt usw. in Anspruch nehmen, müssen Sie entscheiden, ob Sie als gesetzlich Versicherter oder als privat Versicherter behandelt werden wollen. Dabei müssen Sie Ihre gesetzliche Krankenkassenkarte vorlegen oder Sie erhalten eine Rechnung, die Sie bei Ihrer privaten Krankenversicherung einreichen müssen.

Hinweis: Sollten Sie versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung werden, informieren Sie uns bitte umgehend darüber, auch wenn Sie weiterhin privat krankenversichert bleiben und Ihre private Krankenversicherung nicht kündigen wollen.