Ärzte und Zahnärzte rechnen nach amtlichen Gebührenordnungen ab – Antworten auf wichtige allgemeine Fragen zu GOÄ und GOZ

Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten rechnen nach folgenden amtlichen Gebührenordnungen ab:

Heilpraktiker orientieren sich an einem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker: GebüH. Ärzte und Zahnärzte müssen bei Privatpatienten nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) abrechnen. Diese Gebührenordnungen sehen bestimmte Grundbeträge und Steigerungsfaktoren vor. Das 1- bis 3,5-Fache des Einfachsatzes gilt dabei als Gebührenrahmen für persönlich-ärztliche Leistungen (Regelsatz 2,3-fach). Für medizinisch-technische ärztliche Leistungen gilt das 1- bis 2,5-Fache des Gebührensatzes (Regelsatz 1,8-fach). Ein Arzt oder Zahnarzt darf in der Regel nur bis zu den Regelsätzen abrechnen. Bis zum Gebührenrahmen nur dann, wenn die Behandlung besonders aufwendig war und dies schriftlich begründet wird.

Behandler können mit ihren Patienten ein Honorar vereinbaren, das von den o. g. Gebührensätzen abweicht. Dieses muss vor Beginn der Behandlung über eine rechtsgültige Honorarvereinbarung geregelt werden. Bitte beachten Sie, dass nicht alle Tarife eine Erstattung über den Höchstsätzen vorsehen. In diesen Fällen würde auch eine wirksame Honorarvereinbarung nicht zu einer Erstattung führen.

In der Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte (§ 5 GOÄ/GOZ) ist der Gebührenrahmen (1–3,5-facher Satz) festgelegt, in dem Ärzte und Zahnärzte ohne Honorarvereinbarung liquidieren können.

Eine von der vorgesehenen Gebührenhöhe abweichende Vereinbarung, insbesondere eine Überschreitung des Höchstsatzes (3,5-facher Satz) kann durch eine Honorarvereinbarung zwischen dem Arzt/Zahnarzt und dem Zahlungspflichtigen ausgehandelt werden (§ 2 GOÄ/GOZ). Die Honorarvereinbarung muss bestimmte Voraussetzungen erfüllen und ist lediglich für persönlich erbrachte ärztliche Leistungen möglich.

Die Erstattung höchstsatzüberschreitender Honorare ist bei Generali tarifabhängig.

Ja. Alle Gebührenordnungen haben ein Verzeichnis mit Gebührenziffern. Jede Ziffer beschreibt eine ärztliche Leistung, der wiederum ein Grundbetrag in Euro zugeordnet ist. Der Arzt wählt je nach erbrachter Leistung die entsprechenden Ziffern aus. Hier ein Beispiel aus der GOÄ: „Ziffer 1: Beratung auch mittels Fernsprecher 4,66 Euro“.

Je nach Aufwand, den der Arzt in die Beratung investiert hat, kann er einen Steigerungsfaktor berechnen. In der Regel liegt dieser bei 2,3. Multipliziert man die 4,66 Euro nun mit dem Steigerungsfaktor, ergibt sich der Honorarbetrag (4,66 Euro x 2,3 = 10,72 Euro).

Wenn die Behandlung besonders aufwendig war, darf Ihr Arzt maximal einen Steigerungsfaktor von 3,5 berechnen. Die Rechnung muss dann eine ausführliche Begründung enthalten, weshalb sich die Behandlung schwieriger gestaltet hat als üblich. Einen noch höheren Steigerungsfaktor darf ein Arzt nur berechnen, wenn er dies vorher mit Ihnen in einer Honorarvereinbarung schriftlich festgehalten hat.

Steigerungsfaktoren werden auch für medizinisch-technische Leistungen (z. B. Röntgen) und Laborleistungen (z. B. Blutbild) angesetzt. Eine Übersicht über die von den Ärzten nach der GOÄ ansetzbaren Höchstsätze finden Sie in der unten stehenden Tabelle. Bis zu welchen Höchstsätzen Generali in Ihrem versicherten Tarif die Kosten erstattet, können Sie in Ihrem Tarif und den dazugehörigen Allgemeinen Versicherungsbedingungen nachlesen.

LeistungRegelhöchstsatzHöchstsatz
Persönlich-ärztliche/zahnärztliche Leistungen2,3-fach3,5-fach
Medizinisch-technische Leistungen (Abschnitt A, E und O der GOÄ)1,8-fach2,5-fach
Laborleistungen (Nr. 437 und Abschnitt M der GOÄ)1,15-fach1,3-fach

Hier sehen Sie beispielhaft zwei Originaltexte mit Vorgaben aus den Gebührenordnungen und die dazugehörigen Hinweise, die bei einem Verstoß gegen diese Regeln auf Ihrer Leistungsmitteilung erscheinen.

GOÄ-Beispiel:

Nr.Leistung2,3-facher Satz3,5-facher Satz
5Symptombezogene Untersuchung10,72 €16,32 €

Vorgabe der GOÄ: Die Leistung nach Nr. 5 ist neben den Leistungen nach den Nr. 6 bis 8 nicht berechnungsfähig.

Hinweis auf Ihrer Leistungsmitteilung

Die Gebührenziffer 5 der GOÄ kann nicht berücksichtigt werden. Diese ist nach der GOÄ neben den Gebührenziffern 6, 7 oder 8 in derselben Sitzung nicht berechnungsfähig.

GOZ-Beispiel:

Nr.Leistung2,3-facher Satz3,5-facher Satz
4050Entfernung harter und weicher Zahnbeläge gegebenenfalls einschließlich Polieren an einem einwurzeligen Zahn oder Implantat, auch Brückenglied1,29 €1,97 €
4055Entfernung harter und weicher Zahnbeläge gegebenenfalls einschließlich Polieren an einem mehrwurzeligen Zahn1,68 €2,56 €

Vorgabe der GOZ: Die Leistungen nach den Nummern 4050 und 4055 sind für denselben Zahn innerhalb von 30 Tagen nur einmal berechnungsfähig.

Hinweis auf Ihrer Leistungsmitteilung

Die mehrfache Berechnung der Gebührenziffern 4050 und 4055 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) erstatten wir nicht. In der GOZ ist festgelegt, dass diese Leistungen für denselben Zahn innerhalb von 30 Tagen nur einmal anzusetzen sind.

Die Gebührenordnungen enthalten viele komplexe Vorgaben. Einfache Fehler bei der Ausstellung der Rechnung können auch Nichtmediziner leicht erkennen. Beispielsweise muss eine korrekte Rechnung für jede Leistung das Datum, die Bezeichnung der Leistung, die Gebührenziffer, den Steigerungssatz und den Betrag enthalten. Die meisten Fehler sind allerdings für normale Patienten nur schwer zu erkennen und nachzuvollziehen. Genau an dieser Stelle unterstützen wir Sie.

Trotz – oder gerade wegen – der zahlreichen Vorgaben in den Gebührenordnungen kommt es vor, dass eine Rechnung nicht allen Bestimmungen entspricht. Es gibt zum Beispiel viele Leistungen, die nicht zusammen mit anderen Leistungen in Rechnung gestellt werden dürfen. Diese Regeln werden manchmal nicht richtig umgesetzt. Dadurch können Rechnungen für den Patienten zu hoch ausfallen. Aus diesem Grund prüfen wir bei allen Rechnungen, ob sie den geltenden rechtlichen Gebührenbestimmungen entsprechen.

Nur wenn wir verantwortungsvoll mit Ihren Beiträgen umgehen, können wir Ihnen langfristig hohe Leistungen zu stabilen Beiträgen bieten.

Sie können die Rechnung von der Verrechnungsstelle, Ihrem Arzt oder Therapeuten prüfen und gegebenenfalls korrigieren lassen. Das ist auch möglich, wenn Sie die Rechnung schon bezahlt haben. Wenn Ihr Arzt uns neue Informationen zu der Rechnung geben will, wird er Sie bitten, sich damit bei uns zu melden.

Wenn wir feststellen, dass eine Rechnung von den gesetzlichen Bestimmungen abweicht, erhalten Sie von uns mit der Erstattungsmitteilung automatisch ein separates Schreiben für Ihren Arzt oder Therapeuten. Darin informieren wir unter anderem darüber, welche Rechnung und welche Leistungsziffern nach unserer Auffassung nicht den Bestimmungen entsprechen. Bitte legen Sie dieses Schreiben Ihrem Arzt oder Therapeuten vor.

Unser Tipp: Reichen Sie uns die Rechnung so früh wie möglich zur Prüfung ein und warten Sie mit der Bezahlung auf unsere Erstattungsmitteilung. Am schnellsten erreicht uns Ihre Rechnung mit der Generali GesundheitsApp.

Der Hinweistext in der Leistungsmitteilung kann die Regelung zwar kurz nennen, aber leider nicht ausführlich erklären. Wenn Sie Fragen zu den GOÄ/GOZ/GebüH-Hinweisen auf Ihrer Leistungsabrechnung haben, rufen Sie uns einfach an. Am Telefon erläutern wir Ihnen die Hintergründe unserer Entscheidung gerne genauer.

Sie erreichen uns Montag bis Freitag von 8 bis 19 Uhr unter der Rufnummer 0221 1636-2960.

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